GUÍA PRÁCTICA PARA LA REALIZACIÓN DE HISTEROSONOSALPINGOGRAFÍA CON CONTRASTE

INTRODUCCIÓN

La histerosonosalpingografía con contraste (en adelante denominada HyFoSy, Hystero salpingo foam sonography por sus siglas en inglés) es la técnica que permite el estudio de la cavidad uterina y la valoración de la permeabilidad tubárica mediante ecografía transvaginal tras la administración de una solución salina o un contraste a través del cérvix. En la actualidad, el contraste de elección, por ser el único específicamente diseñado para el estudio de las trompas uterinas y de la cavidad endometrial por ecografía, es el contraste de hidroxietil celulosa (nombre comercial ExEm foam ®).

La HyFoSy, se puede considerar de primera línea para el estudio de la permeabilidad tubárica por delante de la histerosalpingografía (HSG), técnica estipulada hasta la fecha como patrón oro. Además, ofrece ventajas añadidas frente a la HSG tradicional, entre las cuales destacan la valoración precisa de la morfología uterina tras reconstrucción tridimensional del útero en el plano coronal así como la visualización óptima de la cavidad endometrial y de la patología ginecológica endocavitaria (pólipos, sinequias, miomas…) Asimismo, si se realiza con un ecógrafo de alta resolución, permite el diagnóstico de la patología ginecológica asociada (miomas de cualquier localización, quistes de ovario…). Finalmente, en un mismo acto clínico, la HyFoSy valora ecográficamente la reserva ovárica gracias al recuento de folículos antrales.

El cambio de paradigma y la sustitución de la histerosalpingografía por la HyFoSy vino dado por varios motivos. En primer lugar, la HSG presentaba el inconveniente de precisar el uso de contrastes yodados y de la exposición del aparato genital a radiación ionizante en pacientes en edad fértil y con búsqueda activa de embarazo. Por otra parte, es una técnica molesta y cuya única finalidad es valorar la permeabilidad tubárica (y en menor medida la cavidad endometrial), que no ofrece información sobre patología ginecológica extracavitaria ni sobre reserva ovárica.

Dado que la HyFoSy es una prueba ya admitida y sancionada por las principales sociedades ginecológicas y de la medicina de la reproducción, pasaremos a explicar los pasos para realizar la técnica y para protocolizar su uso como parte del estudio básico de la pareja estéril.

SELECCIÓN DE PACIENTES

1. Pacientes en las que se requiere conocer la permeabilidad de las trompas, previo a la realización de una técnica de reproducción asistida.

2. Pacientes en las que se sospeche alguna alteración de la cavidad uterina ya sea morfológica o por sospecha de patología endocavitaria, incluyendo el estudio del factor uterino en abortadoras de repetición.

3. Pacientes remitidas tras metroplastia para second look de la cavidad endometrial.

La valoración morfológica de la cavidad uterina se hace habitualmente en segunda fase del ciclo menstrual para aumentar la rentabilidad diagnóstica de la técnica con el aumento del grosor endometrial. La ventaja de estudiar la morfología uterina mediante ecografía con contraste, radica en la mejor visualización de la cavidad endometrial en cualquier fase del ciclo gracias a la hiper refringencia de la espuma.

CONTRAINDICACIONES

1. Absolutas:

a. Pacientes con infección genital activa

b. Embarazo conocido o sospechado

c. Sangrado genital abundante

2. Relativa:

a. Sospecha clínica o ecográfica de hidrosalpinx. En caso de realizar la HyFoSy en estas pacientes, se realizará profilaxis antibiótica durante 3 días con azitromicina 500mg cada 24h.

b. Sangrado genital abundante, ya que puede disminuir la sensibilidad diagnóstica del estudio de la cavidad uterina.

CONSIDERACIONES PREVIAS

- La prueba la indica el especialista en Medicina Reproductiva.

- Debe realizarse en la fase proliferativa del ciclo (5º-12º día).

- El día de la programación de la prueba, en consulta de esterilidad se debe entregar el consentimiento informado de la histerosonosalpingografía (documento expedido por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia), que devolverán firmado el día que se realice la prueba. ANEXO 1

- Además, se entregan unas recomendaciones previas a la realización de la HyFoSy que serán explicadas por la enfermera de la consulta de esterilidad. ANEXO 2

- Junto a las normas previas a la realización de la prueba, se entregará a la paciente las recetas correspondientes a la premedicación necesaria: Azitromicina 1 g, que se tomará la noche anterior a la prueba y un comprimido de Butilescopolamina que las pacientes habrán de tomar 1 hora antes de la prueba. No existen evidencias de la necesidad de realizar ni profilaxis antibiótica ni de la toma de analgésicos previo a la HyFoSy.

- En pacientes alérgicas se administrarán fármacos equivalentes con tolerancia demostrada.

MATERIAL NECESARIO

Para realizar una HyFoSy, es conveniente disponer de un ecógrafo de alta resolución dotado con sonda endovaginal tridimensional para reconstruir la cavidad endometrial.

Se precisa del siguiente material:

- Espéculo.

- Pinza de anillas y pinzas de garfio

- Cánula de inseminación o de histerosonografías

- Suero salino fisiológico.

- Contraste Exem Foam®. El envase contiene dos jeringas de 10ml una con 5ml de Exem® gel (hidroxietilcelulosa y glicerol) y otra con 5ml de Exem® water (agua purificada) así como un dispositivo de ensamblaje entre ambas jeringas. La mezcla de los contenidos de ambas jeringas, permite la obtención de una espuma de microburbujas de aire que se mantiene estable durante 5-7 minutos.

- Jeringas de 10-20 cc graduadas

- Guantes de nitrilo

- Gasas, suero salino y pinzas de disección largas para limpieza cervical.

RECURSOS HUMANOS:

1- Enfermera encargada de la reconstitución del contraste, recogida de CI y preparación del material, así como asistencia a la prueba.

2- Un facultativo ginecólogo que se encargará de la canalización cervical y de la realización de la ecografía.

PREPARACIÓN

1. Reconstituir el contraste siguiendo las instrucciones que trae adjuntas.

2. Una vez reconstituido, se obtienen 10cc de mezcla de microburbujas en la jeringa.

3. Colocar el espéculo, identificar el OCE e introducir la cánula de inseminación / hissterosonografía en la vagina.

4. Introducir la cánula por el OCE y atravesar el OCI, evitando que llegue a tocar el fondo uterino.

5. Retirar el espéculo y comprobar con la sonda vaginal que el catéter se encuentra en la cavidad uterina.

6. Ajustar los parámetros del ecógrafo al estudio ginecológico

REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO

1. En primer lugar, se realizará un estudio ecográfico básico bidimensional del aparato genital interno: histerometría, valoración de morfología y patología si la hubiere uterina y anexial en 2D, recuento de folículos antrales.

2. Instilación de contraste a través de la sonda 3CC DE INICIO (aumentando volumen hasta 10cc en caso de no ver permeabilidad tubárica).

3. Con la cavidad rellena se realiza una primera captura 3D del útero para posterior reconstrucción off line del corte coronal. Para ello, se selecciona el modo 3D en el ecógrafo, se ajusta la ventana para incluir todo el útero en el corte longitudinal y se realiza una captura con un ángulo de barrido máximo (120º). Se procede a reconstrucción tridimensional del útero en el corte coronal. Esto último nos permite clasificar la cavidad uterina según la clasificación de la ESHRE / ASRM o CUME.

4. Valoración de la permeabilidad tubárica: se coloca la sonda vaginal de manera que se obtenga un corte transverso a nivel de los ostium. Se trata de un examen dinámico por lo que hay que ir a busca las trompas y su trayecto. La visualización de las trompas precisa en ocasiones de la administración seriada de pequeños volúmenes de contraste adicionales, aunque en muchos casos con 3 cc es suficiente. El máximo volumen a instilar, serán 10cc de contraste (los marcados por el fabricante). Se comprueba permeabilidad tubárica completa si:

o Paso de contraste anterógrado

o Visualización de la trompa en toda su longitud

o Salida a cavidad del contraste

5. Conviene realizar una grabación en modo vídeo para poder revisar los resultados y con fines docentes y de investigación previo CI de las pacientes.

6. Posteriormente se procede off line a la reconstrucción tridimensional del útero en el corte coronal. Esto último nos permite clasificar la cavidad uterina según la clasificación de la ESHRE 2013.

7. Tras realizar la prueba, la enfermera pasará a evaluar el dolor referido por la paciente tras la prueba mediante una escala EVA (Escala Visual Analógica) y le entregará las normas tras la realización de la prueba ANEXO3.

8. Emisión del informe

CONTENIDO DEL INFORME:

Se emite un informe en el mismo acto y de manera instantánea a la paciente en el que consta

1- Canalización cervical: material precisado ygrado de dificultad, así como información sobre repleción vesical, lateralización cervical…

2- Categorización de la cavidad uterina acorde a la clasificación de la ESHRE / ASRM / CUME

3- Permeabilidad tubárica, informando sobre lateralidad y si el paso es por toda la trompa o hay sospecha de factor tubárico distal.

4- Información acerca de patología del aparato genital.

5- Recuento de folículos antrales en cada ovario.

6- Dolor escala EVA

GUÍA PRÁCTICA DE ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA SOBRE

MIOMAS UTERINOS

INTRODUCCIÓN

La tendencia en medicina hacia la cirugía mínimamente invasiva junto con un número cada vez mayor de pacientes con miomas que desean preservar el útero, independientemente de la edad y sus deseos reproductivos, ha generado la aparición de alternativas quirúrgicas a las vías clásicas de manejo conservador de los miomas uterinos.

En 2012 la FDA (Food and Drug Administration) aprueba el uso de la ablación por radiofrecuencia por vía laparoscópica para el tratamiento de los leiomiomas uterinos.

Desde entonces se han descrito diferentes abordajes hasta la consolidación de la vía vaginal bajo control ecoguiado, como una alternativa de acceso sencilla y que permite una recuperación rápida de las pacientes a su actividad cotidiana.

TÉCNICA

La técnica de radiofrecuencia está basada en la aplicación de una corriente eléctrica de alta frecuencia (400 KHz) , lo que produce calor (por encima de los 65 ºC de temperatura) en el interior del mioma, consiguiendo una necrosis coagulativa o muerte celular irreversible del tejido miomatoso y de los vasos sanguíneos.

Posteriormente ese tejido necrótico será reabsorbido por el organismo de forma progresiva, lo que disminuirá el volumen del mioma.

Se programa la intervención independientemente del ciclo menstrual y el procedimiento se realiza en quirófano bajo sedación profunda.

1. MATERIAL NECESARIO

En cuanto al material para poder desarrollar el procedimiento necesitaremos (Anexo I):

 Sistema de ultrasonidos con sonda vaginal en el que se pueda activar la línea de puntos de biopsia.

 Guía ecográfica de 15 gauges de grosor acoplada a la sonda vaginal que permita el deslizamiento del electrodo.

 Generador de radiofrecuencia con electrodo de radiofrecuencia:

La aguja de radiofrecuencia, en el caso de la vía vaginal, es un electrodo monopolar de 35 centímetro de longitud, 17 gauges de grosor y una punta activa de 1 centímetro.

Como medidas de seguridad para evitar la dispersión de energía disponemos:

o Vaina protectora de la aguja: se trata de un material no conductor que permite que sólo transmita energía la punta activa libre del revestimiento.

o Sistema de refrigeración interno conectado con un suero frío que mantiene la punta activa fría mientras no se aplique la energía. Mantiene la temperatura por debajo de los 27º, en caso de elevarse el generador no permitirá la emisión de energía hasta que se cambie el suero.

o Dos placas neutras de toma de tierra que se colocan a nivel de la cara interna de ambos muslos.

Respecto al generador de radiofrecuencia se programa en modo continuo a una potencia de entre 100-125 vatios. La activación del generador se realiza mediante un pedal y se desactiva con un nuevo pulso sobre el mismo.

 Una pequeña mesa auxiliar en la que colocaremos unas valvas vaginales, una disección y unas gasas.

 Por parte de anestesia se administra 2 gramos de cefazolina como profilaxis antibiótica y 0.1 miligramo por kilogramo de peso de dexametasona por su efecto antinflamatorio.

 No consideramos necesaria la realización de biopsia previa a la ablación dado que no se realiza el procedimiento en tumores que no cumplan criterios de benignidad.

2. PROTOCOLO DE REALIZACIÓN

Se coloca a la paciente en posición de litotomía dorsal, se realiza lavado vaginal con solución yodada. Se introduce el transductor vaginal para un primer barrido ecográfico.

Las punciones se realizarán transvaginales o transcervicales dependiendo de la localización del mioma y siempre bajo control ecoguiado. Una vez situada la punta activa dentro de la lesión activaremos el pedal, el objetivo es producir pequeñas áreas de necrosis de 1 cm3, suponiendo un tiempo medio por ablación de unos 10 segundos. El generador de radiofrecuencia aporta feeback acerca del tiempo necesario para conseguir la ablación correcta puesto que, una vez necrosado el tejido circundante a la punta activa, el nivel de impedancia subirá y el generador bajará la potencia emitida, considerando finalizado el tratamiento en esa área.

Se aconseja comenzar desde la parte más media y distal del mioma, la metodología que seguir implica la realización de punciones repetidas de la lesión siguiendo una forma en abanico y luego cambiar a un nuevo plano. Debemos mantener una distancia a la serosa de, al menos, 0.5 cm por el efecto de dispersión térmica.

El número de ablaciones necesarias dependerá del volumen de la lesión. Se considera finalizado el procedimiento cuando se comprueba por ecografía un aumento en la ecogenicidad del mioma en más de un 90 % del mismo.

Una vez finalizado el procedimiento, se comprueba con valvas vaginales la ausencia de sangrado activo por las zonas de punción cervical o vaginal. La paciente seguirá en observación tras la técnica unas 2-3 horas antes del alta domiciliaria.

3. RECUPERACIÓN

Al alta la paciente recibe un informe médico del procedimiento y recomendaciones (Anexo III).

Se indica mantener una vida tranquila las siguientes 48 horas y evitar ejercicios de alto impacto durante la primera semana.

Se adjunta cita de control en consulta a las 6 semanas y se les proporciona un mail de contacto en el caso de dudas.

No se considera indicado la toma de antibiótico tras la técnica.

Se deja pauta analgésica con paracetamol 650 mg cada 8 horas vía oral alterno con ibuprofeno 600mg cada 8 horas si precisa rescate. Se ajusta en caso de alergias.

En la mayoría de los casos, es un procedimiento bien tolerado, presentando como síntomas más comunes en la recuperación:

 Astenia o estado pseudogripal sin fiebre.

 Sangrado vaginal escaso pero continuo que se puede mantener hasta más de un mes.

 Dolor similar al premenstrual.

 Disuria.

En el caso de fiebre o mal estado general se le indica que no demore su visita a urgencias.

Sólo en los casos de tumores muy grandes (>130 cm3) vemos indicado el uso de dexametosana, por su efecto antinflamatorio, 4 mg cada 12 horas 5 días antes del procedimiento y 2 mg cada 12 horas 2 días después del mismo.

Si no hay complicaciones los controles de seguimiento se pueden establecer a las 6 semanas, 6 meses y 12 meses del procedimiento.

OBJETIVO DE TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es doble:

 Por un lado, reducir el volumen del mioma en al menos un 60% a los 6 meses de la técnica.

 Por otro, reducir los síntomas asociados en al menos un 50%, para su evaluación nos podemos ayudar del cuestionario de severidad de los síntomas o del cuestionario Samanta que se rellenará antes y a los 6 meses del procedimiento.

La tasa de reintervención a 3 años asociada a la radiofrecuencia se estima en un 11%.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

El uso clínico de la radiofrecuencia aún no ha sido estandarizado con protocolos y criterios uniformes de selección de pacientes.

Siguiendo la recomendación establecida en estudios previos revisados, consideraremos como criterios de inclusión y exclusión los siguientes:

Criterios de inclusión:

1. Miomas tipo 0 ,1 y 2 de la FIGO (grupo II-III Lasmar) La histeroscopia es el tratamiento gold-standard para los miomas con componente submucoso, pero en los de alta complejidad, la radiofrecuencia puede valorarse previamente, actuando como tratamiento definitivo o complementario a una histeroscopia posterior que será, por reducción de volumen, vascularización y consistencia del mioma, de menor complejidad.

2. Miomas tipo 3 y tipo 4

3. Miomas tipo 5 y 6, asumiendo margen de distancia de seguridad de 0.5 cm a serosa, lo que puede suponer un infratratamiento de los mismos y por ello un resultado menor de lo esperable.

4. Número máximo de miomas a tratar: en la mayoría de las publicaciones lo restringe a 3, pero estaría más condicionado a la suma total del volumen de mioma a tratar.

5. Volumen máximo del mioma de ≤ 145 cm3. Suele corresponder a un diámetro mayor no superior a 6 o 7 cm. Como ocurre en el punto anterior, el límite en el volumen tampoco está claramente determinado pero, en nuestra experiencia, superados estos valores los resultados no son satisfactorios.

Es preciso registrar la medida de los 3 diámetros ortogonales más grandes para calcular el volumen del mioma. Tomaremos para el cálculo del volumen, la fórmula de volumen del elipsoide:

4/3 x pi x a x b x c

Los criterios anteriores quedan condicionados al criterio principal que es la posibilidad de abordaje por vía vaginal del tumor a tratar.

Criterios de exclusión:

1. Enfermedad pélvica inflamatoria: activa o en un periodo inferior a 3 meses.

2. Embarazo actual.

3. Sospecha de malignidad.

4. Miomas tipo 7 y de localizaciones inciertas.

5. Volumen ≥145 cm3.

GUÍA RÁPIDA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS MALFORMACIONES UTERINAS

AJUSTES DEL ECÓGRAFO

-Optimizar la imagen 2D. Una buena imagen en 2D es el primer paso para obtener una buena imagen en 3D.

-Elegir bien la fase del ciclo: en fase secretora se obtiene mejor contraste entre el endometrio y el miometrio, pero un excesivo grosor endometrial altera las medidas morfométricas de la cavidad. La presencia de moco cervical en fase periovulatoria ayuda al estudio de las malformaciones del cuello. Vejiga vacía.

-Utilizar gel vaginal ayuda en el estudio de los tabiques vaginales.

-Ajustar ganancia y contraste.

-Iniciar la captura del volumen en un plano medio sagital equidistante de ambos cuernos uterinos, utilizando un ángulo de barrido de 120º y calidad máxima. Asegurar la inmovilidad de la sonda y de la paciente durante la captura.

-La ROI (region of interest) debe abarcar el útero en su totalidad, desde cuello hasta fondo y desde la superficie anterior a la posterior.

-En la reconstrucción del plano coronal, utilizar la función VCI (Volume Contrast Imaging). El uso de la función VCI aumenta el contraste y la resolución y disminuye los artefactos.

-Al realizar la reconstrucción 3D ajustar la caja y la línea de renderización a la estructura que queremos estudiar.

-Modo Omniview: permite visualizar cualquier plano dentro de un volumen trazando una línea curva a través de la cavidad endometrial. Permite obtener imágenes más exactas del plano coronal.

-Es imprescindible complementar el estudio ecográfico con una exploración ginecológica minuciosa.

MEDIDAS MORFOMÉTRICAS

-Línea interostium: línea recta en el plano coronal que une ambas trompas en el punto de transición entre la cavidad endometrial y la porción ístmica.

-Línea de fondo uterino: línea recta paralela a la anterior que pasa por el punto superior del fondo uterino.

-Línea de indentación externa: línea paralela a las anteriores que pasa por el punto más inferior de la indentación externa.

-Línea de indentación interna: línea paralela a las anteriores que pasa por el punto más inferior de la indentación interna.

-Grosor miometrial: distancia entre la línea interostium y la línea de fondo uterino

CLASIFICACIÓN DE LAS ANOMALÍAS (ESHRE/ESGE)

-Útero septo: la distancia entre la línea interostium y la paralela que pasa por el punto inferior de la indentación interna es ≥ 50% del grosor miometrial (completo si el septo llega a OCI).

-Útero bicorporal: la distancia entre la línea de fondo y la paralela que pasa por el punto inferior de la escotadura externa es ≥ 50% del grosor miometrial.

-Útero bicorporal septo (forma mixta): útero bicorporal con septo con longitud ≥ 150% del grosor miometrial.

-Útero dismórfico “en T”: anchura de la cavidad endometrial ≤ 10 mm a 10 mm en sentido caudal de la línea interostium.

Bibliografía

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